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Datos Requeridos:

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FECHA DE NACIMIENTO:

1. DATOS DE IDENTIFICACION:

NOMBRE:

EDAD:

SEXO:

DIRECCION:

FUENTE DE INFORMACION:

2. ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS:

MADRE:

EDAD:

ORIGEN:

OCUPACIÓN:

HÁBITOS:

TÉLEFONO:

PADRE:

EDAD:

ORIGEN:

OCUPACIÓN:

HÁBITOS:

3. ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS:

	NO	SI	PARENTESCO
TOS CRONICA
ASMA BRONQUIAL
OBESIDAD
ALERGIA
EPILEPSIA
DIABETES
HIPERTENSIÓN
OTROS

4. ANTECEDENTES PERINATALES:

TIPO Y RH MATERNO:

CPN:

SI:

NO:

N° DE CPN:

PC:

ENFERMEDADES DURANTE EL EMBARAZO:

LUGAR DE NACIMIENTO:

VIA DE NACIMIENTO:

PRESENTACION:

CEFALICO:

PELVICO:

APGAR:

PESO:

TALLA:

TIPO Y RH NIÑO:

REANIMACION:

OXIGENOTERAPIA:

AMBU:

CATETER:

CAMARACEFALICA:

HOSPITALIZACION:

OBSERVACIONES:

5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES:

PECHO MATERNO EXCLUSIVO:

ALIMENTACIÓN FÓRMULA LÁCTEA:

ALIMENTACIÓN MIXTA:

ABLACTACIÓN:

ALIMENTACIÓN ACTUAL:

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

DIARREA:

IMPETIGO:

PARASITOSIS:

FARINGO AMIGDALITIS:

OTITIS:

EPILEPSIA:

IVU:

CIRUGIA:

DENGUE:

EMFERMEDADES RESPIRATORIAS:

EMFERMEDADES DE LA PIEL:

HOSPITALIZACION:

7. DESARROLLO PSICOMOTOR:

FIJO MIRADA:

SE SENTO SOLO:

SE DIO LA VUELTA:

CAMINO:

SOSTUVO LA CABEZA:

PRIMERAS PALABRAS:

SONRISA:

TOMO OBJETOS:

BALVUCEO:

CONTROL DE ESFINTERES:

GATEO:

AUTOVALIDISMO:

HABITOS DE SUEÑO:

HABITOS DE MICCION:

HABITOS DEFECATORIOS:

RENDIMIENTO ESCOLAR:

Consultas del Paciente

Consulta	Fecha de Consulta	Opción
1	15-06-2026	Ver ó Editar
2	10-12-2025	Ver ó Editar
3	02-12-2025	Ver ó Editar
4	05-08-2025	Ver ó Editar
5	07-07-2025	Ver ó Editar
6	07-04-2025	Ver ó Editar
7	21-01-2025	Ver ó Editar
8	08-01-2025	Ver ó Editar
9	17-12-2024	Ver ó Editar
10	20-11-2024	Ver ó Editar
11	16-10-2024	Ver ó Editar
12	18-09-2024	Ver ó Editar
13	25-07-2024	Ver ó Editar
14	08-07-2024	Ver ó Editar
15	15-04-2024	Ver ó Editar
16	09-04-2024	Ver ó Editar
17	20-02-2024	Ver ó Editar
18	31-01-2024	Ver ó Editar
19	10-01-2024	Ver ó Editar
20	11-12-2023	Ver ó Editar
21	28-11-2023	Ver ó Editar
22	13-11-2023	Ver ó Editar
23	11-10-2023	Ver ó Editar
24	11-10-2023	Ver ó Editar
25	11-09-2023	Ver ó Editar
26	09-08-2023	Ver ó Editar
27	13-07-2023	Ver ó Editar
28	05-06-2023	Ver ó Editar

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2. ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS:

3. ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS:

4. ANTECEDENTES PERINATALES:

5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES:

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

7. DESARROLLO PSICOMOTOR:

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