Tunder Code | Historial Medico Electronico

Datos Requeridos:

FECHA DE NACIMIENTO:

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE:

SEXO:

DIRECCIÓN:

FUENTE DE INFORMACIÓN:

2. ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLÓGICOS:

MADRE:

EDAD:

ORIGEN:

OCUPACIÓN:

HÁBITOS:

TÉLEFONO:

PADRE:

EDAD:

ORIGEN:

OCUPACIÓN:

HÁBITOS:

3. ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLÓGICOS:

	NO	SI	PARENTESCO
TOS CRÓNICA
ASMA BRONQUIAL
OBESIDAD
ALERGIA
EPILEPSIA
DIABETES
HIPERTENSIÓN
OTROS

4. ANTECEDENTES PERINATALES:

TIPO Y RH MATERNO:

CPN:

SI:

NO:

N° DE CPN:

ENFERMEDADES DURANTE EL EMBARAZO:

LUGAR DE NACIMIENTO:

VÍA DE NACIMIENTO:

PRESENTACIÓN:

CEFÁLICO:

PÉLVICO:

APGAR:

PC:

TALLA:

PESO:

TIPO Y RH NIÑO:

REANIMACIÓN:

OXIGENOTERAPIA:

AMBU:

CATÉTER:

CAMARACEFALICA:

HOSPITALIZACIÓN:

OBSERVACIONES:

5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES:

PECHO MATERNO EXCLUSIVO:

ALIMENTACIÓN FORMULA LÁCTEA:

ALIMENTACIÓN MIXTA:

ABLACTACIÓN:

ALIMENTACIÓN ACTUAL:

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

ENFERMEDADES FEBRILES

ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES:

PARASITOSIS:

FARINGO AMIGDALITIS:

IVU:

CIRUGÍA:

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS / ORL:

EMFERMEDADES DE LA PIEL:

HOSPITALIZACIÓN:

7. DESARROLLO PSICOMOTOR:

FIJO MIRADA:

SE SENTÓ SOLO:

SE DIO LA VUELTA:

CAMINO:

SOSTUVO LA CABEZA:

PRIMERAS PALABRAS:

SONRISA:

TOMO OBJETOS:

BALBUCEÓ:

CONTROL DE ESFINTERES:

GATEO:

AUTOVALIDISMO:

HÁBITOS DE SUEÑO:

HÁBITOS DE MICCIÓN:

HÁBITOS DEFECATORIOS:

RENDIMIENTO ESCOLAR: